EL PROCESO CURATIVO Y SU INDEMNIZACIÓN EN LOS SEGUROS DE R.C. DE AUTOMÓVIL

 

La Ley 4-07-2023, nº 10320

– I – 

Antes de nada, se impone recordar que el principio hermenéutico de toda interpretación normativa en esta materia es «pro damnato», clásico en la responsabilidad civil y especialmente vigoroso en el ámbito del seguro obligatorio de automóviles, verdadero mecanismo de solidaridad colectiva, de alcance económico limitado, que gestionan actualmente aseguradoras privadas, pero que no debe ser nunca un instrumento de lucro para las mismas, a diferencia del seguro voluntario que normalmente lo complementa (Ss. TS 26-03-1997, 10-12-1992, 12-05-1992, 28-04-1983, Sala 1ª, y 16-02-2023 y 8-01-2007, Sala 2ª).

En cualquier caso, como avala la jurisprudencia citada, cualesquiera límites introducidos por el baremo del seguro obligatorio, acorde a su carácter objetivamente básico, pueden ser superados siempre acudiéndose al principio de «reparación integral» del daño, también clásico en materia de responsabilidad civil, para cuya garantía se concierta precisamente el seguro voluntario, generalmente ilimitado, y que, en otro caso, quedaría vacío de contenido.

– II – 

Muy gráficamente, la jurisprudencia procedente de la Sala Segunda del Tribunal Supremo (S. TS 9-02-1996, 13-07-1990 y 1-12-2000) ha definido el tratamiento médico

«… como aquel sistema que se utiliza para curar una enfermedad o para tratar de reducir sus consecuencias, si aquella no es curable. Existe, pues este tratamiento… en toda actividad posterior tendente a la sanidad de las personas, si está prescrita por un médico. Es es indiferente que tal actividad posterior la realice el propio médico o la encomiende a auxiliares sanitarios, también cuando se imponga la misma al paciente, por la prescripción de fármacos o por la fijación de comportamientos a seguir (dietas, rehabilitación, etc.)».  Por cuanto «la lesión, en su aceptación gramatical, es sinónima, cual daño corporal, de toda alteración patológica del ser humano en su sentido más amplio, mientras que, doctrinal y legalmente, supone cualquier perturbación de la situación física y psíquica de una persona, en ambos casos conceptos similares a la enfermedad, todos ellos entendidos como manifestaciones de una alteración en la salud normal, lo que quiere decir que para la computación de la duración de las lesiones…, ha de tenerse presente todo el periodo durante el cual el lesionado esté fuera de su estado normal por necesitar asistencia facultativa, o lo que es lo mismo, por estar en periodo clínico, diagnosticado, de convalecencia o reposo, tiempo que la salud, quebrantada por el acto lesivo…, necesita para restablecerse aún cuando durante ese lapso de tiempo el enfermo, o lesionado, no hubiese estado impedido para sus ocupaciones».

Así pues, el tratamiento médico curativo de toda lesión comprende los reconocimientos y exploraciones médicas, el diagnóstico, las revisiones y abarca tanto el reposo como la prescripción y toma de medicamentos, la fisioterapia, las pruebas diagnósticas, intervenciones, convalecencias, etc.; es decir, todo el periodo durante el cual el lesionado está fuera de su estado normal, con la salud quebrantada y en curso de restablecimiento hasta que, agotadas las posibilidades de mejoría, se proceda, a criterio médico al «alta definitiva» del paciente en la que, como dice el Tribunal Supremo en sentencia 330/10 de 26 de mayo (ponente Sr. Xiol): «se declaran estabilizadas las lesiones y se concretan las secuelas o, lo que es igual, se determina en toda su dimensión el daño personal y los conceptos indemnizables».

En el ámbito del seguro obligatorio de automóviles, esto está corroborado por el art. 136.1 del baremo aprobado por Decreto Legislativo 8/04 -TRLRCSCVM- (Ley 35/15), que hace expresa mención al perjuicio que se padece «desde la fecha del accidente hasta el final del proceso curativo (sin secuelas, obviamente) o hasta la estabilización de la lesión y su conversión en secuela (caso de quedar secuelas)»; nociones ambas que implican el «alta médica definitiva» a la que alude el Alto Tribunal.

Y dentro de este proceso curativo deben comprenderse también aquellos casos de deficiente o incompleto diagnóstico y tratamiento, dentro de los «paquetes» concertados por convenio por las aseguradoras con los centros hospitalarios, que poco tienen que ver con la realidad y que exigen, en muchas ocasiones, la realización de pruebas y la continuación del tratamiento por otros medios, particulares o públicos, hasta el alta final definitiva que tras ellos se expida, no siendo en tales supuestos la del centro concertado más que un mero formalismo para facturar al seguro, carente de otro valor.

En todos estos casos, no debe servir para excluir del completo proceso curativo, la posible y errónea referencia al carácter «paliativo» del tratamiento que se recibe tras el espejismo de alta recibido en el hospital concertado. Paliativo es el tratamiento que recibe un enfermo terminal sin remedio ni cura, para aliviar su sufrimiento (Ley 5/15 de 26 de junio de Galicia, y otras similares). 

Es más, la enfermedad la forman generalmente signos objetivos y síntomas subjetivos como el dolor (p. ej. artritis: inflamación y dolor) y participa de ambos, de tal modo que cuando tiene un importante componente álgido y el tratamiento está encaminado a mitigarlo para que el paciente pueda recuperar en lo posible su estado normal, no puede bajo ningún concepto ser considerado dicho tratamiento como «paliativo», ni el paciente como «terminal», sino claramente «curativo» en la medida que incide sobre la parte «sintomática» de la enfermedad, aunque el «signo» de la misma permanezca y, por consecuencia, debe ser computado dicho tratamiento a todos los efectos, incluyendo los indemnizatorios.

– III – 

Dentro también del baremo del seguro obligatorio de automóviles, los arts. 53, 138.4 y 5 del baremo citado (Ley 35/15), califican de perjuicio moderado aquel en el que el lesionado pierde temporalmente la posibilidad de llevar a cabo una parte relevante de sus actividades específicas de desarrollo personal (definidas en el art. 54); siendo suficiente a tal fin, la incapacidad laboral o profesional; si bien sin menoscabar, a mayores, las relativas al disfrute o placer, a la vida de relación, actividad sexual, ocio, deportes, etc.

Y es que el art. 169.A de la LGSS define la incapacidad temporal como aquella situación que se produce «mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social y esté impedido para el trabajo». Y una cosa no puede ser y no ser al mismo tiempo.

Es más, durante el periodo de incapacidad temporal el lesionado no solo no puede trabajar sino que, si lo hiciere, sería sancionado por ello, tal y como establecen los arts. 135 LGSS y 25 y 47 de la Ley de infracciones y sanciones en el orden Social.

Aunque con base en el anterior texto de la LRCSCVM, se estimó que podía no ser vinculante en este ámbito del seguro obligatorio civil el periodo de baja laboral, solamente «en la medida que la baja laboral puede estar relacionada con las propias lesiones permanentes, finalmente determinantes de que se reconozca a la víctima una invalidez en el orden social» (S. TS 627/11 de 19 de septiembre), hoy en día es indiscutible que, a tenor del actual art. 138, 4 y 5, de dicha Ley (35/15), al disponer expresamente que «el impedimento psicofísico para llevar a cabo la actividad laboral o profesional se reconduce a uno de los tres grados precedentes -moderado como mínimo-», la baja laboral constituye una privilegiada prueba o una presunción iuris tantum de incapacidad temporal también en el ámbito indemnizatorio civil. 

Obviamente, ello no excluye la demostración aquí -como tampoco en caso de fraude laboral- mediante prueba en contrario (S. TS 275/21 de 10 de mayo y 326/20 de 22 de junio, S. AP Coruña Secc. 5ª, nº 381/21 de 7 de diciembre), pero para ello se exige «informe que contradiga con igual objetividad el dictamen del EVI» (S. TS 515/20 de 7 de febrero), lo que priva de validez a tendenciosas «maniobras acordeón» de peritos parciales de aseguradoras pues, en general, en una buena y coherente praxis, el alta médica definitiva o final, el alta laboral y el alta médico-legal deben coincidir temporalmente en buena armonía. No se puede ser y no ser al mismo tiempo. La seguridad jurídica así lo demanda (art. 9.3 C.E.).